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毎日02/02 23:15 <ニアミス>男性管制官が便名を間違え降下を指示 原因判明=替

 静岡県焼津市上空付近で1月31日、日本航空の907便と958便が異常接近(ニアミス)し、42人がけがをした事故で、東京航空交通管制部の訓練中の男性管制官(26)による最初の降下の指示は、958便に出すべきだったのを便名を言い間違えて907便にしていたことが2日、国土交通省航空局の調べで分かった。教官として指導していた女性管制官(32)も間違いに気づかなかった。両管制官が航空局の事情聴取にこうした経緯を認めた。907便が指示に従って降下したためニアミスにつながり、航空局は指示ミスが原因と判断した。 

航空局の調べでは、南に向かって上昇していた羽田発那覇行き907便ボーイング747型機(乗客・乗員427人、渡辺誠機長)と、東に向かっていた韓国・釜山発成田行き958便DC10型機(同250人、赤沢達幸機長)は31日午後3時54分ごろ、ほぼ同じ高度3万7000フィート(約1万1100メートル)を飛行していた。同管制部のレーダーで、両機の接近を知らせる警報装置が作動したため、男性管制官は958便を降下させて回避しようとした。男性管制官は同54分25秒、958便に指示するつもりで、907便をコールして降下を指示してしまった。907便が指示通り降下したため両機は接近した。958便が機内の衝突防止装置に従って降下したため、両機はさらに近づき、間違った最初の指示から約1分後に交差した際には、907便の機長によると、両機の高度差は約10メートルだったという。

航空局によると、降下指示に対して907便の機長から返答があったため、男性管制官は958便が了解したと誤解した。しかし、958便の高度が下がらないため、958便に右旋回を指示した。この指示は958便に伝わらなかったため、両機はますます接近し、女性管制官が代わって指示して衝突は回避した。この時点で、2人の管制官は便名の言い間違いに気づいていなかった。

 男性管制官は航空局の事情聴取に対し、「907便が降下していることには気づかなかった。958便が指示通りに降下しなかったので、右旋回を指示した」と話しているという。男性管制官は管制官になってから3年目で、当日はこの区域の管制資格を取得するために訓練中だった。女性管制官は10年目で、男性管制官を指導中だった。このほかにも、女性管制官が2回、男性管制官が1回、便名の一部を間違っていた。国土交通省航空局の平井整治・管制課長は「日本の航空管制業務の信頼を失わせて申し訳ない」と謝罪した。[2001-02-02-23:15]

 

02/02 23:15 <ニアミス>事故は管制ミス 国土交通省が記者会見

国内・国際線合わせて一日平均2615便(1998年)が国内空港に着陸する過密な日本の空。その安全に対する信頼は、大きく揺らいだ。

航空管制システムは基本的に、レーダーを監視する管制官と、空港と連絡を取る管制官、記録を管理する管制官の3人1組で運用するうえ、さまざまな自動警報装置が設けられるなど、安全システムが構築されている。今回はレーダー監視の男性管制官を指導する女性管制官も加わる4人態勢だった。

 

02/02 23:15 <ニアミス>国土交通省が記者会見 主な問一答=替

 国土交通省の記者会見の主な内容は次の通り。出席者は、淡路均・管制保安部長と平井整治・管制課長。

 (男性と女性の)担当管制官2人に事情聴取した結果、15時54分25秒の交信記録「JAL907便」は「JAL958便」のつもりであったことが分かった。

 ――最初の指示で907便を上に、958便を下で通そうとしたのか。

 そうしようとして、実は907便と958便を取り違えていた。

 ――907便への言い間違いに気付いて、あわてて958便に指示したのか。

 958便に指示したかったが、907便へ指示してしまい、958便は降りなかった。本来指示してない907便が応答したことも見落として、言い間違いに気付かなかった。 ――958便の高度が下がらないことでおかしいと思ったのか。

 高度が下がらないことは認識していたが、言い間違いをしたことには気付かなかった。 ――何で言い間違いに気付いたのか。

 いつ気付いたかはまだ聞いていない。航空事故調査委員会が管制官の事情聴取を始めているので、いずれ分かるのではないか。

 ――間違えていなかったら安全は確保できていたのか。

 少なくとも、今回の接近にはならなかった。

 ――フェイルセーフ(多重安全策)は。

 現在のところない。相手が指示通りに動かなかったら、伝わらなかったのかと確認するしかない。(チームを組む)管制官3人がお互いのミスをカバーするようにしている。

 ――女性管制官は気付かなかったのか。

 そこに気付かなかったところで、このような事態になった。

 ――単に呼び方を間違ったのか。レーダー上でも間違っていたのか。

 レーダー画面上には便名が表示されるので間違うことはない。不注意で958を907と言ってしまった。

 ――管制官は事故をどう受け止めているのか。

 重大だと受け止めている。大臣から「指示対象機を取り違えたことは極めて遺憾で、管制官は再訓練が必要だ。今後再発防止のため、管制官の訓練を強化するように」との指示が航空局にあった。新たに航空局に航空管制システム検討委員会を発足させ、今晩8時半から開催する。

 ――当面の措置は。

 私どもは事故が発生した段階で出先機関に「航空交通の安全確保について」という通知を2月1日に局長名で出した。

 ――事故の責任は。

 管制ミスでこれだけの異常接近を招き、負傷された方々に済まないと思うとともに、航空管制業務への信頼を失ったことは申し訳ないと思っている。

 ――管制官の処分は。

 航空事故調査委員会の調査結果を見ながら決めていく。事故後に管制業務から外しており、再度この2人に訓練を行いたい。

 ――2人の管制官は事故原因について、どう思っているのか。

 最初の呼び掛け間違えが、事故につながったと認識している。

[2001-02-02-23:15]

 

2000.2.2毎日<ニアミス>日航機と管制官との交信記録の概要=替

 日航(JAL)907便、958便と東京航空交通管制部管制官との交信記録の概要は、次のとおり。(*)内の太字の便名は、管制官が指示するつもりだった便名。交信は原則として英語で行われている。

 <午後3時54分25秒>

男性管制官 JAL907便(*958便)、3万5000フィートに降下してください。関連航空機があります、今すぐ降下を開始してください。

 <午後3時54分33秒>

 907便 こちらJAL907便、3万5000フィートに降下します。関連航空機は既に視認しています。

 <午後3時54分39秒>

 男性管制官 JAL958便、間隔設定のため、磁針路130度の方向へ飛行してください。

 <午後3時54分50秒>

 男性管制官 JAL958便、間隔設定のため、磁針路140度の方向へ飛行してください。

 (958便応答なし)

 <午後3時54分55秒>

 女性管制官 JAL957便(*958便)、今すぐ降下を開始してください。

 <午後3時55分3秒>

 女性管制官 JAL907便、3万9000フィートに上昇してください。

 <午後3時55分21秒>

 907便 東京管制部、航空機衝突防止装置が作動しました。今降下を開始します。あー、再び上昇します。

 <午後3時55分28秒>

 女性管制官 JAL908便(*907便)、了解しました。

 <午後3時55分31秒>

 907便 こちらJAL907便、関連航空機は解消しました。

 <午後3時55分34秒>

 女性管制官 JAL907便、了解しました。

 <午後3時55分58秒>

 958便 東京管制部、こちらJAL958便、今3万7000フィートまで上昇中です。航空機衝突防止装置が作動しています、3万7000フィートを飛行中に当該装置により降下の指示がでました。左方向からのボーイング747型機が降下したことを視認しました。そのため、こちらは3万7000フィートへ上昇します、現在3万5500フィートを通過しました。

 <午後3時56分18秒>

 男性管制官 JAL908便(*958便)、了解しました。

 <午後3時59分15秒>

 907便 東京管制部、こちらJAL907便。

 <午後3時59分18秒>

 男性管制官 JAL907便、こちら東京管制部、了解しました。どうぞ。

 <午後3時59分21秒>

 907便 JAL907日本語で申し上げます、先ほど焼津近辺にて、えー、当社DC―10とのニアミス……ニアミス発生いたしました。大変危険な状況でした。高度差200フィートあったかなかったかくらいです。以上、報告いたします。

 <午後3時59分41秒>

 男性管制官 JAL907便、了解しました。

 <午後4時10分3秒>

 907便 東京管制部、こちらJAL907便。

 <午後4時10分7秒>

 男性管制官 JAL907便、どうぞ。

 <午後4時10分9秒>

 907便 こちらJAL907便、けが人がいるようです、羽田空港へ戻る管制承認を要求します。

 

 (後略)

<午後4時11分、当該交信終了>